Formulario para pacientes nuevos

Completar este formulario antes de su visita le ahorra tiempo al momento de registrarse. Toma entre tres y cinco minutos.

Tenga a mano: su tarjeta del seguro, una lista de los medicamentos y suplementos que toma y, si está en tratamiento por un accidente automovilístico o una lesión de trabajo, su número de reclamo (claim number) y los datos de contacto de su ajustador (adjuster).

¿Prefiere llenarlo en papel? No hay problema. Llegue unos minutos antes y lo completa aquí en la clínica.

Su información es confidencial y se usa únicamente para su atención.